Ключевые идеи книги: Качество и безопасность в радиологии

Одновременное изменение многих параметров может приводить к дезориентации и отторжению со стороны исполнителей. Чем проще показатели, процесс сбора и анализа информации по ним, тем более вовлеченными в процесс CQI будут сотрудники.

1.3 Анализ корневых причин и анализ характера и последствий ошибок в медицинском обслуживании

Самый важный шаг для устранения проблем – быстрое выявление их причин. Еще более эффективным является предотвращение самой возможности появления проблемы.

Анализ корневых причин (RCA) – процесс устранения уже возникшей проблемы.

Он состоит из ряда последовательных шагов:

1. Создание группы для анализа события.

2. Описание события.

3. Описание процессов, связанных с событием.

4. Определение причин, приведших к событию.

5. Определение корневых причин возникновения события.

6. Разработка стратегий по снижению риска таких событий.

7. Оценка потенциальных стратегий по снижению рисков (использование цикла «планируй – делай – проверяй – корректируй»).

8.

 Внедрение плана действий.

9. Оценка и внесение улучшений в реализуемый план действий.

10. Предоставление результатов.

Конкретные проявления проблем иногда невозможно предсказать, поэтому в дополнение к RCA используется анализ характера и последствий ошибок в медицинском обслуживании (Health Care Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA) – процесс, предотвращающий появление проблем как таковых.

Он состоит из следующих этапов:

1. Определение темы анализа.

2. Создание группы для проведения исследования.

3. Подробное описание схемы процесса.

4. Анализ рисков событий.

5. Определение действий для предотвращения нежелательных событий.

1.4 Ошибки в радиологии

Ошибка – отклонение от принятой нормы вне зависимости от наличия дальнейшего ущерба, тогда как нежелательное явление – происшествие с негативными последствиями для пациента. Подавляющее число медицинских ошибок, не являющихся редкими событиями, обусловлено несовершенством системы, а представление о случайности ошибок чаще всего неверно.

В управлении ошибками большую роль играет их классификация, она помогает создавать системы их обнаружения и анализа, что в свою очередь позволяет минимизировать появление ошибок и значительно снизить серьезность их последствий.

Модель медицинских ошибок по Ризону (модель швейцарского сыра) состоит из личностного (ответственность лежит на человеке) и системного (ответственны латентные/скрытые сбои внутри системы) подходов.