Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Вот что пишет об этом Питер Проновост, профессор медицины Университета Джонса Хопкинса и главный врач Центра инноваций и качественной заботы о пациенте: «Фундаментальная проблема качества американской медицины в том, что мы так и не смогли превратить оказание медицинских услуг в науку. Мы находим генетические отклонения, мы находим методы лечения, но будут ли все эти открытия применены к конкретному пациенту – зависит только от нас… Пока что это катастрофа. Вот почему медицина вредит стольким людям» [67].

Проновост заинтересовался безопасностью пациентов, когда его отец скончался в 50 лет от медицинской ошибки. Ему ошибочно поставили диагноз «лейкемия», хотя на самом деле у него была лимфома. «Я учился на первом курсе медицинского факультета здесь, в Университете Джонса Хопкинса, и привел отца к одному из наших специалистов, чтобы тот перепроверил диагноз, – рассказывал Проновост в интервью газете New York Times. – Врач сказал: “Если бы вы пришли раньше, вам можно было бы пересадить костный мозг, но опухоль уже разрослась”.

Слова “ошибка” он не произнес, но ситуация была ясна. Я был в шоке. Я злился на врачей и на себя. Я думал: “Медицина должна работать лучше”» [68].

Следующие несколько лет Проновост посвятил реформированию медицинской культуры. Он не собирался закрывать глаза на огромное число людей, умирающих каждый день в больницах США. Он не был готов рассматривать эти трагедии как неизбежные и считать, что это цена, которую вынуждена платить система, работающая в сложных условиях.

Вместо этого Проновост стал изучать медицинские ошибки. Он собирал информацию. Он искал модели. Он оценивал методом проб и ошибок возможные изменения.

Одно из главных расследований Проновоста касалось огромного, от 30 до 60 тысяч в год, количества смертей от катетер-ассоциированных инфекций (речь о центральном катетере, который помещается в большую вену, чтобы вводить в организм лекарства, брать кровь на анализ и т. д.). Проновост обнаружил, что заражения возникают вследствие нескольких ошибок, в основном оттого, что врачи и медсестры не надевают масок или накладывают стерильную повязку уже после того, как катетер введен [69].

Если время поджимает, профессионалы пропускают обязательные действия.

Проновост составил чек-лист из пяти пунктов, чтобы нельзя было забыть ни об одном из обязательных действий, а главное, уполномочил медсестер сообщать о случаях, когда хирурги их не выполняют.