ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

За счет того, что в ИЭМК пациента уже имеется часть информации, время на сбор и фиксирование данных об анамнезе заболевания – среднее, степень детализации – средняя или высокая.

3 вариант

Пациент повторно обратился с данным заболеванием к конкретному врачу медицинской организации, в его ИЭМК имеются полные сведения об анамнезе данного заболевания.

В случае, если на текущем приеме врач не выяснил у пациента никакой принципиально новой информации, ему остается только сформировать данный блок информации, необходимый для включения в протокол осмотра, на основании уже имеющихся данных об анамнезе заболевания в ИЭМК пациента.

Если же получена новая информация, врач фиксирует ее в МИС в объеме, достаточном для дальнейшего использования при определении тактики лечебно-диагностического процесса.

Время на сбор данных об анамнезе заболевания – минимальное, степень детализации – средняя или высокая.

Для фиксирования информации по анамнезу заболевания в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. История развития данного заболевания.

2. Лечебно-диагностические мероприятия по данному заболеванию.

Пример данных, необходимых для описания анамнеза заболевания в структурированном виде, представлен на схеме (Рисунок 4).

Рисунок 4. Данные для структурированного описания анамнеза заболевания

История развития заболевания – часть сведений анамнеза заболевания о динамике развития заболевания, формируемая, как правило, со слов пациента.

Информация об истории развития заболевания в структурированном виде может включать следующие сведения, перечисленные ниже.

1. Дата возникновения заболевания – то есть дата, указанная пациентом в качестве точки отсчета в истории развития заболевания.

Может быть только одна дата в истории развития конкретного заболевания. Она может измениться в дальнейшем при уточнении пациентом, его родственниками, другими врачами.

Следует учесть, что иногда (особенно при позднем обращении), пациент затрудняется назвать точную дату возникновения заболевания, указывая при этом примерные формулировки – «пару недель назад», «около месяца назад» и т.

В этом случае, если врач считает необходимым указать дату, он рассчитывает ее, исходя из формулировки, озвученной пациентом. В системе для фиксирования такой даты может быть предусмотрен признак «ориентировочная дата начала заболевания».

2.