ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

Время возникновения заболевания – максимально возможная конкретизация пациентом точки отсчета развития заболевания.

Особенно важна данная информация, если пациент предъявил жалобы, характерные для угрожающих жизни состояний (боли в области сердца, боли в животе, и др.), а также при полученных травмах.

3. Обстоятельства возникновения заболевания – один или несколько факторов, по мнению пациента, способствовавших возникновению и развитию заболевания.

В МИС может быть предусмотрен справочник для фиксирования данной информации.

Примеры значений:

– нарушение диеты;

– переохлаждение;

– физическая нагрузка;

– контакт с инфекционным больным;

– психоэмоциональный фактор и т. д.

4. Симптомы начала заболевания – описание пациентом ощущений и переживаний в момент впервые осознанного нарушения состояния здоровья.

Могут совпадать полностью или частично с жалобами, предъявленными на момент осмотра врачом, а могут быть совершенно иными.

Данная информация необходима для ограничения круга поиска возможных причин нарушения здоровья.

Примеры значений:

– повышенная температура;

– боли в животе;

– тошнота;

– расстройство стула и т. д.

5. Течение заболевания – характеристика пациентом своих ощущений и переживаний в период от начала возникновения заболевания до момента обращения к врачу.

Информация о течении заболевания позволяет врачу сделать предварительный вывод о текущей фазе заболевания – латентном периоде, острой фазе и т.

Лечебно-диагностические мероприятия (в контексте анамнеза заболевания) – часть сведений анамнеза заболевания о мероприятиях лечебно-диагностического процесса по конкретному заболеванию пациента, состоявшихся (или запланированных) медицинским персоналом одной или нескольких медицинских организаций в период от начала заболевания до момента обращения к врачу.

Эта информация необходима врачу для ознакомления с предпринятыми мерами по диагностике и лечению заболевания, с которым обратился пациент, понимания, насколько они были эффективными, и какие действия, с учетом данной информации, следует предпринять далее.

Как уже было отмечено выше, источником данной информации может являться как сам пациент, так и медицинский персонал (в том случае, когда соответствующие записи, сделанные медицинским персоналом, имеются в ИЭМК пациента).