Антитромботическая терапия в клинике внутренних болезней

Гемостаз представляет собой последовательность сложных реакций, направленных на остановку кровотечения при повреждении сосуда. Его основными взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами являются:

А. Стенка кровеносных сосудов;

Б. Клетки крови;

В. Плазменные ферментные факторы.

А. СТЕНКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ.

ЭНДОТЕЛИЙ, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, является аутокринным, паракринным и эндокринным органом, осуществляющим многочисленные регуляторные функции [1, 3].

Он обладает высокой тромборезистентностью и играет важную роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждении тромбозов. Это свойство эндотелия обеспечивается:

контактной инертностью внутренней, обращенной в просвет сосуда, поверхности этих клеток, в силу чего она не активирует систему гемостаза;

синтезом мощного ингибитора агрегации тромбоцитов – простагландина I

(простациклинPGI

);

высоким содержанием на внутренней поверхности кровеносных сосудов мукополисахаридов и фиксацией на эндотелии комплекса «гепарин-антитромбин III»

наличием на цитоплазматической мембране эндотелиальных клеток особого гликопротеина – тромбомодулина, связывающего тромбин, благодаря чему последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших антикоагулянтов – протеинов С и S;

элиминацией из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов;

синтезом тканевого активатора плазминогена.

Совокупная масса эндотелиальных клеток у взрослого человека составляет 1600-1900 г, что превышает массу печени. Эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный. При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелиальный слой, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходят активация, адгезия и агрегация тромбоцитов, а также активация плазменного звена свертывания крови (см. ниже). Этот процесс реализуется при участии крупномолекулярных гликопротеинов, в первую очередь, фактора Виллебранда, фибронектина и фибриногена.

Важная роль указанного механизма подтверждается тем, что при генетически обусловленных дефектах субэндотелия – истончении и уменьшении коллагена в его структуре (болезнь Рендю-Ослера, мезенхимальные дисплазии), как и при дефиците фактора Виллебранда, наблюдаются профузные и длительные кровотечения из поврежденных микрососудов [2, 3, 4].